映画「パレスチナ 1948・NAKBA(ナクバ)」自主上映会　申込書 メールはこちらから！ 具体的な、上映会・日程などがまだ未定の方は、*のみご記入ください。 主催団体 代表者御名前 御担当者名* 電話番号* 住所(主催団体住所もしくは担当者住所)* 〒 7桁の数字でお願いします E-mail* FAX番号 ■上映会情報 上映会の名称 上映希望日 年 月 日　〜 月 日 上映開始時刻 　　　 　　 　　　　　　　　 回　上映 会場名 客席数 席 予想観客数 人 入場料金 円 会場住所 〒 7桁の数字でお願いします 会場電話番号 会場FAX番号 上映素材送付先 主催団体住所 会場住所 その他 　送付先をご記入ください　お名前　 〒 7桁の数字でお願いします 電話番号 荷受担当者名 ※近隣地域での劇場公開や自主上映が決まっている場合、上映日を調整する場合があります。 上映素材 DVD DVCAM　　　　※御希望の素材に○を付けてください 配送指定日 年 月 日 返送予定日 月 日 ※上記の素材では上映が困難な場合は御相談下さい。 ■宣伝材料　 下白チラシ （B5版　5円/1枚） 枚 ポスター （B2版　300円/1枚） 枚 ■販売物 NAKBA　書籍（パンフレット） （840円/1冊） 冊　販売価格1050円(税込)/出版：合同出版 　※委託での販売用/残数返品可 NAKBA　サウンドトラックCD （2000円/1枚） 枚　販売価格2500円(税込) 　※委託での販売用/残数返品可 宣伝材料・販売物送付先 主催団体住所 上映 会場住所 その他 　送付先をご記入ください　 荷受け担当者名　 〒 7桁の数字でお願いします ■公式ホームページ掲載希望事項 ホームページへの掲載を 希望する 希望しない 「希望する」場合の掲載事項にチェックを入れてください。 日時 会場名 会場住所 そのほか、記載して欲しい項目をご記入ください。 会場ホームページ　 問い合わせ先TEL番号　 E-MAIL その他　 ※ホームページにおける情報公開により、なんらかの問題が生じた場合、責任は一切負いかねます。公開事項は、十分にご検討の上、ご記入くださいますようお願い申し上げます。 ご質問・ご要望

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