映画「パレスチナ 1948・NAKBA(ナクバ)」自主上映会 申込書

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主催団体 代表者御名前
御担当者名* 電話番号*
住所(主催団体住所もしくは担当者住所)* 7桁の数字でお願いします
E-mail* FAX番号
■上映会情報
上映会の名称
上映希望日 日 〜
上映開始時刻                 回 上映
会場名
客席数 予想観客数
入場料金
会場住所 7桁の数字でお願いします
会場電話番号 会場FAX番号
上映素材送付先 主催団体住所 会場住所
その他  送付先をご記入ください お名前 
7桁の数字でお願いします
電話番号 荷受担当者名
※近隣地域での劇場公開や自主上映が決まっている場合、上映日を調整する場合があります。
上映素材 DVD DVCAM    ※御希望の素材に○を付けてください
配送指定日 返送予定日
※上記の素材では上映が困難な場合は御相談下さい。
■宣伝材料 
下白チラシ
(B5版 5円/1枚)
ポスター
(B2版 300円/1枚)
■販売物
NAKBA 書籍(パンフレット)
(840円/1冊)
冊 販売価格1050円(税込)/出版:合同出版
 ※委託での販売用/残数返品可
NAKBA サウンドトラックCD
(2000円/1枚)
枚 販売価格2500円(税込)
 ※委託での販売用/残数返品可
宣伝材料・販売物送付先 主催団体住所 上映 会場住所
その他  送付先をご記入ください 
荷受け担当者名 
7桁の数字でお願いします
■公式ホームページ掲載希望事項
ホームページへの掲載を 希望する 希望しない
「希望する」場合の掲載事項にチェックを入れてください。
日時 会場名 会場住所

そのほか、記載して欲しい項目をご記入ください。
会場ホームページ 
問い合わせ先TEL番号 
E-MAIL
その他 
※ホームページにおける情報公開により、なんらかの問題が生じた場合、責任は一切負いかねます。公開事項は、十分にご検討の上、ご記入くださいますようお願い申し上げます。
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